Veneuze trombose: Difference between revisions

Met de ‘klinische beslisregel van Wells’ worden patiënten onderscheiden in 2 groepen. Deze groepen zijn: ‘DVT onwaarschijnlijk’ of ‘DVT waarschijnlijk’. De regel van Wells bestaat uit een aantal vragen waaraan punten zijn gekoppeld. Door deze punten op te tellen wordt een score berekend (zie tabel 1). Patiënten met de klinische beslisregelscore ‘DVT onwaarschijnlijk’ en een normale D-dimeer kan aanvullende diagnostiek achterwege blijven en kan een diepe veneuze trombose veilig worden uitgesloten. Bij patiënten met bij de klinische beslisregelscore ‘DVT waarschijnlijk’ moet aanvullend diagnostiek door middel van compressie-echografie worden verricht.  

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met een verdenking op een trombosebeen met een normale compressie-echografie en een normale waarde van de D-dimeer geen herhalingsechografie nodig hebben (figuur 1). Indien er een hoge verdenking op een trombose is en een verhoogde D-dimeer waarde dan is een controle echografie 5 to 7 dagen later geïndiceerd.

De combinatie van een klinische beslisregel volgens Wells ≤ 4 in combinatie met een kwantitatieve D-dimeerbepaling is een veilige strategie om longembolie uit te sluiten (figuur 2). Met deze combinatie kan bij ongeveer 30% van de patiënten met verdenking op longembolie deze diagnose worden uitgesloten. Een algoritme start dan ook met een klinische beslisregel en een D-dimeertest in geval van een ‘onwaarschijnlijke’ verdenking volgens de regel van Wells (≤ 4) (figuur 2). Dit geldt ook voor patiënten met bijvoorbeeld maligniteit, hartfalen, COPD, of voor ouderen. Doordat in deze subpopulaties de D-dimeer vaker verhoogd is ook zonder dat er sprake is van een longembolie, kan de diagnose minder vaak op basis van een klinische beslisregel en de D-dimeertest alleen worden uitgesloten. Toch is het de moeite waard om eerst de beslisregel en D-dimeer te gebruiken, aangezien een CT-scan niet nodig is bij ongeveer 10-20% van deze patiënten. Bij een verhoogde D-dimeerwaarde wordt verder onderzoek verricht om de diagnose longembolie aan te tonen of te verwerpen.

Als er sprake is van een waarschijnlijke klinische verdenking op longembolie (Wells > 4), heeft de D-dimeertest geen aanvullende waarde en volgt er altijd aanvullend beeldvormend onderzoek (figuur2). De regel lijkt ook van waarde te zijn bij patiënten met een verdenking op een recidief van longembolie, maar dit moet nog worden bevestigd in grotere populaties.  

Met de spiraal-CT-scan kan binnen enkele seconden een totale scan van de thorax worden gemaakt. Contrastvloeistof wordt intraveneus toegediend en alle longvaten worden in het wit zichtbaar. Contrastuitsparingen in de vaten tonen de diagnose longembolie aan ( figuur 5.4). Het percentage niet-conclusieve CT-scans is 1-2%. Met de wat oudere single-slice spiraal-CT-scan zijn de centrale en segmentele longembolieën duidelijk zichtbaar. De sensitiviteit voor de subsegmentele longembolieën bleek echter gering te zijn. Tegenwoordig kan er met de multidetector-spiraal-CT-scans sneller worden gescand, waardoor er minder artefacten ontstaan. Daarnaast is het mogelijk om dunnere coupes te maken, waardoor ook subsegmentele defecten kunnen worden aangetoond. Wanneer wordt gebruikgemaakt van een multidetector-CT-scan kan antistollingstherapie veilig worden onthouden bij een negatieve CT-uitslag. Verder lijkt de CT-scan meerwaarde te hebben ten opzichte van nucleair onderzoek en pulmonalisangiografie door het stellen van een alternatieve diagnose die de symptomen van de patiënt verklaren. Een nadeel van de CT-scan is de relatief hoge stralenbelasting. Daarnaast geldt dat doordat wordt gebruikgemaakt van jodiumhoudende contrastvloeistof, er een relatieve contra-indicatie is bij patiënten met nierinsufficiëntie en contrastallergie.