Veneuze trombose

Diep veneuze trombose (DVT), longembolie en armvenetrombose zijn uitingen van eenzelfde ziektebeeld veneuze trombo-embolie genoemd. Veneuze trombo-embolie is een frequent voorkomende ziekte met een incidentie van 2 tot 3 per 1000 inwoners per jaar. Dit getal stijgt met de leeftijd, wat mede wordt veroorzaakt door de hogere prevalentie van bekende risicofactoren voor veneuze trombo-embolie in de oudere populatie. Deze risicofactoren zijn maligniteit, immobilisatie, chirurgie en trauma. Het is bekend dat de klinische diagnose van zowel longembolie als diepe veneuze trombose onbetrouwbaar is. Van alle patiënten die diagnostiek ondergaan vanwege de verdenking op een trombosebeen of longembolie, wordt slechts in 20-30% van de gevallen de diagnose bevestigd. Aangezien onnodige behandeling met anticoagulantia een risico op bloedingen geeft en een gemiste longembolie de dood tot gevolg kan hebben is objectieve diagnostiek nodig en dan bij voorkeur niet-invasieve diagnostiek.

Diep veneuze trombose

Een diepe veneuze trombose kan zich op zeer diverse manieren presenteren variërend van bijna geen klachten tot invaliderende klachten. Dit is afhankelijk van de mate waarin de afvoer van veneus bloed wordt geblokkeerd. Onderzoek bij postoperatieve patiënten heeft aangetoond dat het merendeel van de stolsels in het been geen klachten geeft. Wanneer er wel klachten zijn, kunnen die zich echter ook beperken tot een zeurende pijn in de kuit of een zwaar gevoel in het onderbeen. Het klassieke glanzende, gezwollen, rode en warme been met venentekening door de uitgezette oppervlakkige vaten komt slechts bij een klein deel van de patiënten met een diepe veneuze trombose voor (figuur 1). De ernst van de klachten correleert niet altijd met de uitgebreidheid van de trombose. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen een subfebriele temperatuur en een lichte polsversnelling worden waargenomen. Vaak voelt het been warm aan en bestaat er pitting oedeem. De kuit is meestal strak gespannen en drukpijnlijk. De klachten worden gemiddeld na een paar weken minder doordat de veneuze stuwing afneemt door vorming van collateralen. De aspecifieke klachten leiden ertoe dat slechts één op de vijf patiënten met een klinische verdenking op een diepe veneuze trombose de ziekte inderdaad heeft. De klachten van de overige patiënten kunnen berusten op ziektebeelden zoals cellulitis, veneuze insufficiëntie, een Bakerse cyste of kwetsuren van spieren of gewrichten.

Natuurlijk beloop van diep veneuze trombose

Een veneuze trombose ontstaat meestal in de kuitvenen (kuit- of spiervenetrombose) en kan zich daar vandaan uitbreiden naar de proximale venen (diepe veneuze trombose). Een longembolie is het gevolg van het losschieten van trombusmassa uit de proximale venen. Deze vormen van veneuze trombose kunnen zich zowel symptomatisch als asymptomatisch voordoen. De mate van klachten die een patiënt van de veneuze trombose ondervindt, hangt af van de uitgebreidheid van de trombose, de vorming van collaterale vaten en de ernst van de vaatocclusie en vaatontsteking. Ook is de klinische toestand van de patiënt van invloed op het ontwikkelen van symptomen. Veneuze trombose is een dynamisch proces is. Uitgroei en afname van de trombus kunnen zich tegelijkertijd voordoen en de balans tussen deze twee processen resulteert in verslechtering ofwel verbetering van de veneuze trombose. Op het moment van het stellen van de diagnose diepe veneuze trombose heeft ongeveer de helft van de patiënten al asymptomatische longembolieën. Als de trombose niet wordt onderkend, zal 20-30% van de patiënten levensbedreigende longembolieën ontwikkelen. Ondanks de behandeling met bloedverdunners bedraagt de totale mortaliteit na een diepe veneuze trombose ongeveer 15% gedurende de eerste jaren na de trombose. Overigens overlijdt het merendeel van deze patiënten aan de gevolgen van comorbiditeit en niet aan de veneuze trombose. Consequenties van DVT Diepe veneuze trombose is een ziekte die gepaard gaat met een aanzienlijke morbiditeit. Bij ongeveer de helft van de patiënten treden er zodanige beschadigingen op in de vaten dat er klachten aan het been blijven bestaan. Dit wordt het posttrombotisch syndroom genoemd. De verhoogde druk in het veneuze systeem van het been kan leiden tot beschadiging van de kleppen in de oppervlakkige aderen van het been. Dit geeft blijvende zwelling van het been en spataderen. De druk in de oppervlakkige vaten van de huid kan zo oplopen dat er nauwelijks veneuze flow is en er een ontstekingsreactie ontstaat die kan leiden tot (forse) ulcera. Het posttrombotisch syndroom wordt meestal manifest binnen zes tot 12 maanden na de diepe veneuze trombose. Het dragen van steunkousen gedurende twee jaar na het ontstaan van de diepe veneuze trombose verlaagt het percentage naar ongeveer 25%. Ondanks behandeling met bloedverdunners is het recidiefpercentage van een diepe veneuze trombose na staken van de behandeling aanzienlijk. In een cohortonderzoek met de langste follow-up was dit circa 30% na acht jaar. Patiënten met een uitgelokte trombose, bijvoorbeeld na een operatie, hebben een aanzienlijk lagere kans op een recidieftrombose dan patiënten met een spontane trombose. In een aantal gerandomiseerde onderzoeken naar de optimale duur van antistollingsbehandeling varieerde het recidief risico na een eerste idiopathische episode van diepe veneuze trombose of longembolie van ongeveer 12% in twee jaar tot niet minder dan 27% per patiëntjaar na het staken van de behandeling.

Longembolie

Het beeld waarmee een patiënt met longembolie zich presenteert, kan net als bij een trombosebeen sterk uiteenlopen. De klassieke presentatie van een patiënt met een longembolie is acute dyspnoe, pijn die vastzit aan de ademhaling, hoesten en hemoptoë. Daarbij kan de patiënt ook klachten hebben van het been, met tekenen van roodheid of zwelling, passend bij een diepe veneuze trombose. In het geval van een massale longembolie kan een circulatoire collaps (hypotensieve shock) op de voorgrond staan. Anderzijds kan een patiënt met kleinere longembolieën weinig of zelfs helemaal geen klachten hebben. Vaak levert het lichamelijk onderzoek slechts een beperkte bijdrage aan de diagnostiek. Bij auscultatie zijn in enkele gevallen crepitaties of crackles te horen die passen bij pleurawrijven. Een luide tweede harttoon en een verhoogde centraalveneuze druk kunnen tekenen zijn van belasting van het rechterventrikel. Longembolie wordt vaak veroorzaakt door een losgeschoten trombus uit de benen. Het risico op longembolie neemt toe naarmate de diepe veneuze trombose in het been hoger (meer proximaal) zit. Een losgeschoten trombus (embolie) gaat dan met de bloedbaan mee en komt via het rechterdeel van het hart in de longen. Daarom maakt een dik, rood been de diagnose longembolie en daarmee veneuze tromboembolie aannemelijk. Zoals is gebleken kent longembolie een variabel klachtenpatroon, met aspecifieke symptomen die passen bij veel andere ziekten. Er zijn dan ook geen duidelijke klinische symptomen of risicofactoren aan te wijzen die kunnen worden gebruikt om de diagnose uit te sluiten of aan te tonen. Als de verdenking op longembolie eenmaal is opgekomen, kunnen de anamnese en het lichamelijk onderzoek echter wel gebruikt worden om een klinische inschatting te maken van de kans op longembolie door middel van een klinische beslisregel (zie verder).

Armvenetrombose

Diepe veneuze trombose van de arm is relatief veel zeldzamer dan een trombose in het been. In principe heeft deze aandoening eenzelfde pathofysiologie. Belangrijke oorzaken voor armvenetrombose zijn bijvoorbeeld centraal veneuze katheters in de vena jugularis of subclavia of obstructie door een eerste halsrib. De symptomen in de arm zijn gelijk aan die van het trombosebeen. Pijn en zwelling van de arm staan vaak op de voorgrond. Een armvenetrombose kan ook een longembolie tot gevolg hebben.

Diagnostiek trombose

De klinische beslisregel

De inschatting op het hebben van een veneuze trombose wordt ook wel de klinische voorafkans genoemd. Deze kan worden berekend met bijvoorbeeld een klinische beslisregel. De klinische beslisregel dient te worden toegepast voordat de D-dimeer of aanvullend wordt verricht. Voor diepe veneuze trombose en longembolie zijn klinische beslisregels ontwikkeld. Deze kunnen samen met de D-dimeer test worden gebruikt om een veneuze trombose uit te sluiten of aanvullende diagnostiek te verrichten.

D-dimeer

Bij het ontstaan van trombose wordt ook de fibrinolyse geactiveerd. Plasmine splitst dan fibrine in fibrinedegradatieproducten (FDP). De D-dimeer is een van deze fibrinedegradatieproducten. Bij patiënten met trombose is concentratie van de D-dimeer in het bloed verhoogd. Echter verhoogde D-dimeerwaarden zijn niet specifiek en worden ook gevonden bij patiënten met bijvoorbeeld een ontsteking of een maligniteit of een zwangerschap. De D-dimeertest wordt dan ook alleen gebruikt om veneuze trombo-embolie uit te sluiten.

DVT diagnostiek

Met de ‘klinische beslisregel van Wells’ worden patiënten onderscheiden in 2 groepen. Deze groepen zijn: ‘DVT onwaarschijnlijk’ of ‘DVT waarschijnlijk’. De regel van Wells bestaat uit een aantal vragen waaraan punten zijn gekoppeld. Door deze punten op te tellen wordt een score berekend (zie tabel 1). Patiënten met de klinische beslisregelscore ‘DVT onwaarschijnlijk’ en een normale D-dimeer kan aanvullende diagnostiek achterwege blijven en kan een diepe veneuze trombose veilig worden uitgesloten. Bij patiënten met bij de klinische beslisregelscore ‘DVT waarschijnlijk’ moet aanvullend diagnostiek door middel van compressie-echografie worden verricht. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met een verdenking op een trombosebeen met een normale compressie-echografie en een normale waarde van de D-dimeer geen herhalingsechografie nodig hebben (figuur 1). Indien er een hoge verdenking op een trombose is en een verhoogde D-dimeer waarde dan is een controle echografie 5 to 7 dagen later geïndiceerd.

Longembolie diagnostiek

De verdenking op longembolie komt, gezien de variëteit aan symptomen, in veel differentiaaldiagnosen van thoracale klachten voor. Er wordt dan ook bijna altijd een thoraxfoto en een ECG gemaakt, voornamelijk ter uitsluiting van andere aandoeningen, zoals een pneumonie, pneumothorax of myocardinfarct. Typische ECG afwijkingen die kunnen passen bij een longembolie zijn een rechterbundeltakblok, S in I, Q in III en een negatieve T in III. Echter dit wordt maar bij 1-5% van de patiënten met een longembolie gezien. Ook een arteriële bloedgaswaarde geeft weinig aanvullende informatie over de diagnose, aangezien 15% van de patiënten met longembolie een normale pO2 heeft en 70% van de patiënten zonder longembolie een abnormale pO2. Aanvullende diagnostiek is dus nodig om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten. Aangezien elke beschikbare test wel nadelen kent (wat betreft sensitiviteit, specificiteit en/of belasting voor de patiënt), worden verschillende onderzoeken gecombineerd in een zogenaamd diagnostisch algoritme.

Met behulp van een klinische beslisregel is het mogelijk om patiënten met verdenking op een longembolie te stratificeren. Op dit moment wordt ‘klinische beslisregel volgens Wells’ het meest gebruikt in Nederland (tabel 2). De sensitiviteit van deze klinische score is te laag om alleen hiermee longembolie veilig uit te sluiten. Er dient daarom aanvullende diagnostiek te worden verricht. De D-dimeerbepaling kan ook niet als het enige diagnosticum ter uitsluiting van longembolie worden gebruikt. In geval van een waarschijnlijke kans op longembolie (Wellsscore > 4) is er een kans van één op tien dat de D-dimeer fout-negatief is. Net als bij de diagnostiek van DVT kan de D-dimeertest in de diagnostiek van longembolieën alleen in combinatie met een andere test (klinische beslisregel) worden gebruikt om daarmee de diagnose uit te sluiten. In de regel wordt tegenwoordig de klinische beslisregel in combinatie met de D-dimeertest gebruikt om de diagnose longembolie uit te sluiten (figuur 2).

Combinatie klinische beslisregel en D-dimeertest

De combinatie van een klinische beslisregel volgens Wells ≤ 4 in combinatie met een kwantitatieve D-dimeerbepaling is een veilige strategie om longembolie uit te sluiten (figuur 2). Met deze combinatie kan bij ongeveer 30% van de patiënten met verdenking op longembolie deze diagnose worden uitgesloten. Een algoritme start dan ook met een klinische beslisregel en een D-dimeertest in geval van een ‘onwaarschijnlijke’ verdenking volgens de regel van Wells (≤ 4) (figuur 2). Dit geldt ook voor patiënten met bijvoorbeeld maligniteit, hartfalen, COPD, of voor ouderen. Doordat in deze subpopulaties de D-dimeer vaker verhoogd is ook zonder dat er sprake is van een longembolie, kan de diagnose minder vaak op basis van een klinische beslisregel en de D-dimeertest alleen worden uitgesloten. Toch is het de moeite waard om eerst de beslisregel en D-dimeer te gebruiken, aangezien een CT-scan niet nodig is bij ongeveer 10-20% van deze patiënten. Bij een verhoogde D-dimeerwaarde wordt verder onderzoek verricht om de diagnose longembolie aan te tonen of te verwerpen. Als er sprake is van een waarschijnlijke klinische verdenking op longembolie (Wells > 4), heeft de D-dimeertest geen aanvullende waarde en volgt er altijd aanvullend beeldvormend onderzoek (figuur2). De regel lijkt ook van waarde te zijn bij patiënten met een verdenking op een recidief van longembolie, maar dit moet nog worden bevestigd in grotere populaties.

Aanvullende diagnostiek DVT en armvenetrombose

Echografie

De verschillende technieken om met echografie een trombosebeen aan te tonen zijn tweepuntscompressie-echografie, uitgebreide compressie-echografie, duplexechografie en kleurendopplerechografie. Het niet kunnen comprimeren van een vene toont een trombus aan. Bij de tweepuntscompressie-echografie worden de vena poplitea in de knieholte en de vena femoralis communis in de lies gecomprimeerd. De tweepuntsechografie als enige diagnostische test op de dag van verwijzing is niet sensitief genoeg om een DVT uit te sluiten, aangezien 2-8% van de patiënten alsnog een afwijkende echo heeft tijdens vervolgonderzoek. Dit zijn de patiënten die een geïsoleerde kuitvenetrombose hadden die vervolgens is uitgebreid naar het proximale diepe veneuze systeem. Om deze reden is een tweede compressie-echografie na één week noodzakelijk bij patiënten met een klinische beslisregelscore ≥ 2 én een D-dimeer > 0,5 mg/l. Bij de uitgebreide compressie-echografie is deze herhaalecho niet geïndiceerd, omdat ook de kuitvenen in beeld worden gebracht. Hierdoor kan een kuitvenetrombose al in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd, zodat uitgroei kan worden voorkomen met behulp van antistollingstherapie. Een nadeel van dit onderzoek is dat de uitvoering ervan bewerkelijk is en ervaring vereist op het gebied van compressie-echografie. Ook is niet duidelijk of bij alle geïsoleerde kuitvenetrombose antistolling nodig is. Met duplexechografie en kleurendopplerechografie kan tevens de hemodynamiek in de beenvenen in beeld worden gebracht. De techniek van keuze is afhankelijk van de expertise die aanwezig is en de mogelijkheid tot het uitvoeren van een herhaalecho na een week.

Venografie

Venografie is nog altijd de gouden standaard in de diagnostiek van diepe veneuze trombose. Gezien het invasieve karakter, de noodzakelijke expertise, de onuitvoerbaarheid bij een deel van de patiënten en de aanwezigheid van alternatieve, minder invasieve diagnostische methoden wordt venografie echter weinig toegepast (bijvoorbeeld alleen nog maar bij inconclusieve echografie).

Diagnostiek longembolie

Spiraal-CT

Met de spiraal-CT-scan kan binnen enkele seconden een totale scan van de thorax worden gemaakt. Contrastvloeistof wordt intraveneus toegediend en alle longvaten worden in het wit zichtbaar. Contrastuitsparingen in de vaten tonen de diagnose longembolie aan ( figuur 5.4). Het percentage niet-conclusieve CT-scans is 1-2%. Met de wat oudere single-slice spiraal-CT-scan zijn de centrale en segmentele longembolieën duidelijk zichtbaar. De sensitiviteit voor de subsegmentele longembolieën bleek echter gering te zijn. Tegenwoordig kan er met de multidetector-spiraal-CT-scans sneller worden gescand, waardoor er minder artefacten ontstaan. Daarnaast is het mogelijk om dunnere coupes te maken, waardoor ook subsegmentele defecten kunnen worden aangetoond. Wanneer wordt gebruikgemaakt van een multidetector-CT-scan kan antistollingstherapie veilig worden onthouden bij een negatieve CT-uitslag. Verder lijkt de CT-scan meerwaarde te hebben ten opzichte van nucleair onderzoek en pulmonalisangiografie door het stellen van een alternatieve diagnose die de symptomen van de patiënt verklaren. Een nadeel van de CT-scan is de relatief hoge stralenbelasting. Daarnaast geldt dat doordat wordt gebruikgemaakt van jodiumhoudende contrastvloeistof, er een relatieve contra-indicatie is bij patiënten met nierinsufficiëntie en contrastallergie.

Perfusie-ventilatiescintigrafie

Bij het uitvoeren van een ventilatie-perfusiescan wordt voor de perfusiescan van de longen radioactief gelabeld eiwit ingespoten Voor de ventilatie scan wordt een radioactief gas ingeademd. Overigens wordt de ventilatiescan in principe alleen gedaan wanneer de perfusiescan afwijkend is. Een normale perfusiescan sluit de diagnose longembolie uit. Echter de niet conclusieve non-high-probability scan wordt bij ongeveer 50-60% van de patiënten gevonden. Dit is een groot nadeel van de ventilatie-perfusiescan. Aanvullende diagnostiek met bijvoorbeeld pulmonalisangiografie of seriële compressie-echografie van de benen is vervolgens noodzakelijk. In de dagelijkse praktijk is men zeer terughoudend bij het verrichten van een pulmonalisangiografie. Seriële echografieën van de benen worden gemaakt op dag 1, dag 3 en dag 7. De echo’s tonen een trombose aan bij ongeveer 6% van de patiënten met een niet-diagnostische ventilatie-perfusiescan. Een voordeel van de ventilatie-perfusiescan in vergelijking met andere onderzoeken zoals een CT-scan is de relatief lage stralingsbelasting en het ontbreken van de noodzaak tot geven van contrast.

Pulmonalisangiografie

Pulmonalisangiografie was van oudsher de gouden standaard in de diagnostiek van longembolieën. Een belangrijk nadeel van de pulmonalisangiografie is het invasieve karakter en de expertise die ervoor nodig is. Bovendien is er een aantal relatieve contra-indicaties, waardoor de uitvoering bij een deel van de patiënten niet mogelijk is. Relatieve contra-indicaties zijn nierinsufficiëntie, contrastmiddelallergie en zwangerschap. De indicatie voor een pulmonalisangiografie bij verdenking op longembolie bestaat tegenwoordig alleen nog wanneer de overige diagnostiek geen definitieve diagnose geeft. Deze techniek wordt nog slechts zeer zelden toegepast.