Arteriële trombose

Perifeer vaatlijden

Perifeer vaatlijden wordt gekenmerkt door progressieve stenosering of occlusie van arteriële bloedvaten in de onderste extremiteiten. Klachten van verminderde doorbloeding kunnen variëren van inspanningsgerelateerde claudicatieklachten tot manifeste ischemische veranderingen. Van belang is dat perifeer vaatlijden een van de manifestaties van gegeneraliseerde atherosclerose is. Dit laatste wordt geïllustreerd door het feit dat het merendeel van de patiënten met perifeer vaatlijden een grotere kans hebben op een acuut coronaire event dan op progressie van het perifeer vaatlijden (zie figuur 1). De belangrijkste risicofactoren voor chronisch perifeer vaatlijden zijn roken, diabetes mellitus, dyslipidemie en hypertensie.

Roken

Veel onderzoeken hebben bevestigd dat roken is geassocieerd met een vier- tot tienvoudig verhoogd risico op perifeer vaatlijden. Daarnaast hebben rokers sneller claudicatieklachten, hebben ze een langere herstelperiode nodig alvorens de klachten verdwijnen evenals een slechtere prognose na perifere bypasschirurgie. Dat roken een van de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten is, wordt bevestigd doordat een rokende patiënt met perifeer vaatlijden een risico van 40-50% heeft om binnen tien jaar te overlijden aan een myocardinfarct.

Diabetes mellitus

De forse toename van diabetes mellitus type 2 draagt in belangrijke mate bij tot de stijgende incidentie van perifeer vaatlijden. Naar schatting 40% van de patiënten met perifeer vaatlijden heeft tevens diabetes mellitus, waarbij moet worden aangetekend dat bij 50% van alle onderbeenamputaties diabetes een belangrijke factor is (conform een 40-voudig verhoogd risico op amputatie bij diabetespatienten). Bij diabetes is ook frequent sprake van media calcificaties en ernstige distale atherosclerotische afwijkingen.

Dyslipidemie

Elke stijging van 0,25 mmol/l van het totaal cholesterol geeft een toename van 10% risico op perifeer vaatlijden. Verhogong van het LDL-cholesterol, verlaging van het HDL-cholesterol en/of de stapeling van remnant-deeltjes zijn alle geassocieerd met perifeer vaatlijden.

Hypertensie

Hypertensie, vooral graad II en hoger (dat is systolisch boven160 mmHg en/of diastolisch boven100 mmHg), is een belangrijke risicofactor voor claudicatio intermittens en andere vormen van arteriële trombose.

Hyperhomocysteïnemie

Een verhoogde concentratie van homocysteine, een metaboliet dat tijdens het verwerken van methionine naar cysteine onstaat, is geassocieerd met vaatlijden in het algemeen en perifeer vaatlijden in het bijzonder. Dat is zowel aangetoond in case-control-onderzoeken als in prospectieve onderzoeken.

Claudicatio intermittens

Vaak presenteren patiënten met perifere atherosclerose zich met claudicatio intermittens, al zijn er vele andere mogelijke oorzaken van deze klachten (zie tabel 1). Het onderscheid tussen claudicatio intermittens en andere oorzaken van klachten in de benen is vaak lastig. Meestal is aanvullend onderzoek nodig. Er zijn verschillende ziektebeelden die net als claudiactio intermittens klachten in de benen kunnen geven (zie tabel 2). Voor classificatie van chronische perifere arteriële ziekte kan van de stagiering volgens Fontaine of de categorieën van Rutherford worden gebruikgemaakt (zie tabel 3).

Tabel 1: Differentiaal diagnostische overwegingen bij claudicatio intermittens

Belangrijkste oorzaak
Arterieel vaatlijden
Andere oorzaken
Acuut arterieel event (dissectie, embolie, trombose, trauma)
Adventitiële cysteziekte
Aortacoarctatie
Arteriële fibrodysplasie
Arteriële tumor
Ergottoxiciteit
Iliacale endofibrose bij atleten
Geoccludeerde limb-aneurysma's
Popliteale arterie entrapment
Pseudoxanthoma elasticum
Radiatiefibrose
Retroperitoneale fibrose
Takayasu's arteriitis
Temporele arteriitis
Thoracic outlet-syndroom
Tromboangiitis obliterans (ziekte van Buerger)
Vasospasmen

Tabel 2: Ziektebeelden die klachten in de benen kunnen geven

Conditie	Locatie van pijn of klachten	Aard van klachten	Relatie met beweging	Invloed van rust	Invloed van lichaams-houding	Overig
Claudicatio intermittens	Bilspier, heup, kuit of (zelden) voet	Krampend, stekend, vermoeid, zwakte	Na enige beweging	Snel verdwijnen van klachten	Geen	Herhaalbaar
Zenuw-wortel-compressie (bijvoor-beeld hernia)	Uitstralend naar been, meestal achterzijde	Scherpe, schientende pijn	Snel, vaak direct bij start bewegen	Geen snel herstel (ook vaak in rust klachten)	Klachten kunnen afnemen bij aanpassen rugpositie	Rugproblemen in voorgeschiedenis
Spinale stenose	Heup, bilspier (volgt dermatoom)	Spierzwakte meer aanwezig dan pijn	Na lopen of staan	Klachten na verandering positie	Herstel na buiging van lumbale wervelko-lom	Veel rugklachten, kan worden uitgelokt door verhoogde intra-abdominale druk
Heupartritis	Heup, dijbeen, bilspier	Pijnlijk gevoel, meestal beperkt tot heup- en bilregio	Na variabele mate van beweging	Rust levert geen snel herstel (en klachten kunnen in rust aanwezig zijn)	Zitten is meest comfortabel zodra er geen gewicht op benen drukt	Invloed van weer
Veneuze claudicatie	Gehele been, meestral ernstigst in heup en lies	Gespannen gevoel, pijn	Na lopen	Verdwijnt langzaam	Versneld herstel bij omhoog leggen been	Diepe veneuze trombose in voorgeschiedenis, oedeem

Tabel 3: Classificatie van chronische perifere arteriële ziekte

Fontaine		Rutherford
Stadium	Klinish	Graad	Categorie	Klinisch
I	Asymptomatisch	0	0	Asymptomatisch
IIa	Milde claudicatie	I	1	Milde claudicatie
IIb	Matige tot ernstige claudicatie	I	2	Matige claudicatie
		I	3	Ernstige claudicatie
III	Ischemisch pijn in rust	II	4	Ischemische pijn in rust
IV	Ulceratie of gangreen	III	5	Weefselverlies klein
		III	6	Weefseverlies groot

Enkel-armindex

De enkel-armindex (EAI) is het begin van de aanvullende diagnostiek bij symptomatische patiënten. Afhankelijk van de uitslag kan verder onderzoek worden overwogen (zie figuur 2). Het meten van de systolische bloeddruk aan de enkel en de arm is een relatief eenvoudige en goedkope methode om de klinische verdenking op een arteriële occluderende ziekte te bevestigen. De berekening van de EAI wordt gedaan door met doppleronderzoek de systolische bloeddruk in de arteria brachialis, tibialis posterior en dorsalis pedis te meten. De hoogste van vier metingen in de enkels en voeten wordt dan gedeeld door de hoogste van de twee brachialismetingen. Een EAI kleiner dan 0,90 is bewijzend voor perifere atherosclerose. Een lage EAI is geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire hartziekten, CVA, TIA, progressieve nierziekte en mortaliteit. Een verhoogde EAI-uitslag kan worden verkregen bij gecalcificeerde vaten die niet meer goed samendrukbaar zijn. Dit resulteert dan in foutief verhoogde bloeddrukwaarden. Dus een EAI boven de 1,3 is verdacht voor verkalkte vaten. Een EAI boven de 1,4 is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico en meer voorkomen van claudicatieklachten.

Duplexechografie

Duplexechografie kan worden gebruikt om de anatomie en hemodynamiek van een stenose in beeld te brengen. Met duplex kan de bloedstroom in beeld worden gebracht. Bij progressieve atherosclerose zal de golfvorm van de bloedstroom veranderen (zie figuur 3).

Overige onderzoeken

Andere niet-invasieve onderzoeksmethoden om perifere atherosclerose in beeld te brengen zijn onder meer teendrukmetingen en magnetic resonance angiography (MRA). Bij teendrukmetingen wordt met behulp van kleine manchetten een occlusie in de tenen verkregen. De bloeddruk in de tenen kan worden bepaald bij het verdwijnen van de pulsaties. Deze methode kan ook voor de vingers worden gebruikt. Als een revascularisatie wordt overwogen, wordt vaak een MRA of multidetector computed tomography met contrast (CT-angio) verricht om alle vaten goed in beeld te krijgen.

Acute arteriële trombose

Acute ischemie van het been wordt gedefinieerd als een plotseling verminderde doorbloeding van het been, die een potentiële bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid van het been bij patiënten, die zich binnen twee weken na het ontstaan van de klachten presenteren. De klachten worden gekarakteriseerd door ischemische rustpijn, ischemische ulcera en/of gangreen. De morbiditeit en de mortaliteit zijn hoog. Snelle diagnostiek en behandeling zijn essentieel. Er zijn drie oorzaken aan te wijzen, te weten arteriële trombose, arteriële embolie en arterieel trauma.

Arteriële embolie

Van alle arteriële embolieën komt 80% vanuit het hart, waarbij overigens de lagere extremiteiten veel vaker zijn aangedaan dan de bovenste extremiteiten. Oorzaken in het hart zijn trombusformatie in het linkerventrikel na een myocardinfarct en trombus uit het atrium bij patiënten met boezemfibrilleren. Bij 20% van de patiënten is de herkomst van de arteriële embolie uit aneurysma’s of atherosclerotische laesies.

Arteriële trombose

Bij atherosclerose komt obstructie door trombose van een al aanwezige stenotische arterie vaak voor. Hiervoor zijn 2 oorzaken: 1) Progressieve atherosclerotische vernauwing van de arterie, zich uitend in verminderde bloeddoorstroming, stase en eventueel trombose. 2) Bloeding in een atherosclerotische plaque en lokale hypercoagulabiliteit.

Ischemie bij trombose is meestal minder ernstig dan bij een acuut embolisch event. Arteriële trombose ontstaat namelijk vaak geleidelijker, waardoor zich collateralen hebben kunnen vormen. Bij het antifosfolipidensyndroom en bij hyperhomocysteinemie is er een verhoogd risico op arteriële trombose. Alle overige oorzaken van verhoogde stollingsneiging hebben meer invloed op het veneuze systeem dan op het arteriële.

Arterieel trauma

Een acute arteriële occlusie als complicatie van vasculaire of cardiale diagnostiek en interventies komt regelmatig voor. De gerapporteerde incidentie van arteriële complicaties na een hartkatheterisatie loopt uiteen van 1,5 tot 9%. Chirurgische interventie is hierbij vrijwel altijd noodzakelijk. De oorzaak is meestal een intimaflap of dissectie. Ook kunnen zich trombo-embolieën vormen op de kathetertip die loslaten bij het verwijderen van de sheat. Acute arteriële ischemie wordt gekenmerkt door de vijf P’s. Dit zijn pain, pulselessness, pallor, paralysis en paresthesias. Daarnaast kunnen occlusies in de kleinere vaten het blue toe-syndroom veroorzaken. De TransAtlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) heeft op basis van klinische bevindingen een classificatie samengesteld die de ernst van de situatie aangeeft (zie tabel 4).

Pain

Beoordeeld moet worden of de patiënt al langer klachten had van chronische ischemie. Een acuut event bij een daarvoor klachtenvrije patiënt is meer typisch voor een embolische oorzaak, terwijl geleidelijk ontstaan van de klachten bij een patiënt met chronische ischemie eerder wijst op afsluiting door trombose.

Pulse

Als pulsaties niet voelbaar zijn, moet een dopplermeting worden gebruikt. Een bedreigd been zonder groot polsdeficit is zeldzaam. Hierbij kan ook het andere, asymptomatische, been worden beoordeeld. Als hierbij ook afwijkende pulsaties worden gevonden, is trombose waarschijnlijker.

Pallor

De huid moet worden onderzocht op temperatuur (koud), kleur (bleek) en capillary refill (vertraagd). Ook kan de huid worden onderzocht op tekenen van chronische arteriële insufficiëntie (atrofie van de huid, verlies van haar, verdikte nagels).

Paralysis

Aantasting van de zenuwen uit zich in eerste instantie door een doof gevoel en paresthesieen. Verlies van de motorische functie duidt vaak op vergevorderde ischemie.

Blue toe-syndroom

Bij het blue toe-syndroom ontstaan plotseling koude, pijnlijke, cyanotische tenen of een cyanotische voorvoet, maar met meestal sterke pulsaties van arteria dorsalis pedis en een warme voet. De oorzaak is meestal een embolische occlusie vanuit atherotrombotische vaten die meer proximaal gelegen zijn.

Tabel 4: TASC-classificatie

Categorie		Beschrijving/ prognose	Bevindingen		Doppler
			Gevoelsverlies	Krachtsverlies	Arterieel	Veneus
I	Levensvatbaar	Niet direct bedreigd	Geen	Geen	Hoorbaar	Hoorbaar
II	Bedreigd
IIa	Marginaal	Te redden indien snel behandeld	Minimaal (tenen)of geen	Geen	(Vaak) onhoorbaar	Hoorbaar
IIb	Direct	Te redden indien directe revascularisatie	Meer dan tenen alleen, rustpijn	Mild, matig	Vrijwelallijd onhoorbaar	Hoorbaar
III	Onherstelbaar	Groot weefselverlies of zenuwschade onvermijdbaar	Ernstig, anesthesie	Ernstig, paralyse (rigor)	Onhoorbaar	Onhoorbaar

Angiografie

Meestal is verdere beeldvorming noodzakelijk door middel van angiografie. Naast gedetailleerde beeldvorming van de arteriële anatomie kan angiografie een onderscheid maken tussen een embolie en trombose. Afhankelijk van de bevindingen bij angiografie kan worden overgegaan tot radiologische of chirurgische interventie. Indien een been ernstig bedreigd is, kan worden overwogen direct over te gaan tot chirurgische interventie met intraoperatieve angiografie.

Boezemfibrilleren

De meest voorkomende ritmestoornis die aanleiding geeft tot trombotische complicaties, is boezemfibrilleren (BF). Boezemfibrilleren is een supraventriculaire ritmestoornis die wordt gekenmerkt door ongecoördineerde elektrische activatie en daardoor een gestoorde mechanische functie van de atria. De verminderde atriale contracties met als gevolg stase van bloed in het linkeratrium is in belangrijke mate verantwoordelijk voor het ontstaan van trombi. BF is een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct. De incidentie van een herseninfarct bij patiënten met BF stijgt van 1,3% per jaar in de leeftijdscategorie 50 tot 59 jaar tot 5,1% per jaar in de leeftijdscategorie 80 tot 89 jaar. De kans op trombo-embolieen bij BF is mede afhankelijk van een aantal klinische factoren en echocardiografische parameters (tabel BF en risicofactoren voor trombose). Slechts een kwart van de patiënten met BF heeft geen additionele klachten. Het trombo-embolierisico bij chronisch en paroxismaal BF lijkt identiek. Waarschijnlijk zal het beschermende effect van antitrombotica daarom niet veel verschillen. De kans op trombo-embolieen bij BF in combinatie met reumatische klepvitia wordt verondersteld zo groot te zijn dat behandeling met vitamine-K-antagonisten geïndiceerd is, ondanks het ontbreken van gecontroleerde onderzoeken.